Memiliki kartu jaminan kesehatan belum tentu berarti mudah mendapatkan pengobatan. Peserta masih bisa menghadapi antrean panjang, fasilitas yang jauh, atau biaya yang tidak ditanggung. Karena itu, keberhasilan asuransi kesehatan publik perlu dinilai dari akses nyata, mutu layanan, dan perlindungan terhadap beban finansial, bukan hanya jumlah orang yang terdaftar.
Dalam konteks tersebut, Taiwan dan Korea Selatan menawarkan pelajaran penting. Keduanya membangun asuransi kesehatan nasional dengan kepesertaan wajib dan pengelolaan pembiayaan yang terpusat. Namun, cara mereka membayar layanan dan mengendalikan pengeluaran berbeda. Bagi Indonesia, pengalaman itu berguna untuk memperkuat Jaminan Kesehatan Nasional atau JKN, bukan menggantinya dengan sistem asing.
Taiwan: Satu Sistem Pembayar, Cakupan Luas
Taiwan meluncurkan National Health Insurance atau NHI pada 1995, dengan menggabungkan berbagai skema asuransi yang sebelumnya terpisah. Sistem ini menghimpun dana dan membayar layanan melalui satu penyelenggara nasional. Pelayanan tetap diberikan oleh fasilitas kesehatan publik maupun swasta.
Pembiayaannya berasal dari kontribusi peserta, pemberi kerja, dan pemerintah, dengan pengaturan yang berbeda menurut kelompok kepesertaan. Pemerintah memberikan dukungan bagi kelompok yang memenuhi kriteria bantuan. Pendekatan ini memperluas pengumpulan risiko: biaya pengobatan tidak hanya ditanggung orang yang sedang sakit, melainkan dibagi dalam kelompok peserta yang besar.
Salah satu ciri penting Taiwan adalah penggunaan anggaran global pada sejumlah sektor pelayanan. Secara sederhana, total pembayaran dalam suatu periode dibatasi melalui kesepakatan anggaran. Mekanisme ini membantu mengendalikan pertumbuhan belanja, tetapi tetap membutuhkan pengawasan mutu agar tekanan biaya tidak mendorong pengurangan layanan yang diperlukan.
Taiwan juga mengembangkan kartu kepesertaan elektronik dan infrastruktur informasi kesehatan. Integrasi data membantu verifikasi peserta, pemrosesan klaim, serta penelusuran informasi pengobatan untuk mengurangi pemeriksaan atau pemberian obat yang tidak perlu.
Korea Selatan: Integrasi Asuransi dan Pemeriksaan Klaim
Korea Selatan memperluas asuransi kesehatan secara bertahap sejak 1977 dan mencapai cakupan universal pada 1989. Berbagai lembaga asuransi kemudian dikonsolidasikan pada 2000. Kini, National Health Insurance Service atau NHIS menjadi penyelenggara utama asuransi kesehatan nasional. Sementara itu, kelompok miskin tertentu memperoleh perlindungan melalui program Medical Aid.
Kontribusi pekerja formal terutama terkait pendapatan dan dibagi bersama pemberi kerja. Untuk peserta di luar kelompok pekerja bergaji, terdapat aturan penilaian kontribusi tersendiri. Dukungan pemerintah melengkapi pembiayaan sistem. Ini memperlihatkan bahwa cakupan luas memerlukan lebih dari satu mekanisme pemungutan dan subsidi.
Korea Selatan juga memiliki Health Insurance Review and Assessment Service atau HIRA, yang menelaah klaim dan menilai mutu pelayanan. Pemisahan fungsi penyelenggaraan asuransi dari pemeriksaan klaim dan penilaian mutu memberikan contoh pembagian peran kelembagaan, meskipun efektivitasnya tetap bergantung pada koordinasi dan akuntabilitas.
Pembayaran per tindakan masih berperan besar dalam sistem Korea Selatan. Metode ini mendukung penyediaan layanan, tetapi dapat memberi insentif untuk memperbanyak tindakan. Pembayaran bersama oleh pasien dan layanan yang tidak ditanggung juga tetap menjadi sumber beban rumah tangga.
Apa yang Bisa Ditiru Indonesia?
Indonesia sebenarnya sudah memiliki fondasi serupa melalui JKN yang diselenggarakan BPJS Kesehatan: kepesertaan wajib, pengumpulan risiko berskala nasional, serta bantuan iuran bagi kelompok yang memenuhi kriteria. Karena itu, pelajaran terpenting bukan membentuk lembaga baru, melainkan memperbaiki cara sistem yang ada bekerja.
1. Memperkuat Solidaritas Pembiayaan
Pengalaman kedua negara menegaskan pentingnya kontribusi yang sesuai kemampuan dan subsidi yang tepat sasaran. Untuk Indonesia, tantangannya mencakup pendapatan pekerja informal yang berubah-ubah, pembaruan data penerima bantuan, dan kesinambungan anggaran pemerintah. Kemudahan pembayaran serta mekanisme bantuan ketika pendapatan turun dapat mendukung keberlanjutan kepesertaan.
2. Mengendalikan Biaya Tanpa Mengorbankan Mutu
Indonesia sudah menggunakan kapitasi di layanan primer dan pembayaran berbasis kelompok kasus di rumah sakit. Pengalaman Taiwan dapat menjadi bahan untuk menguji pengendalian belanja secara lebih terencana. Namun, pembatasan anggaran harus disertai pemantauan waktu tunggu, ketersediaan obat, hasil pengobatan, dan keluhan pasien. Penghematan bukan keberhasilan jika kebutuhan medis justru tidak terpenuhi.
3. Menggunakan Data untuk Keputusan Pelayanan
Integrasi data kepesertaan, rujukan, resep, dan klaim dapat membantu mendeteksi tagihan tidak wajar serta pemeriksaan berulang. Pelajaran dari Taiwan dan Korea Selatan adalah menjadikan informasi sebagai dasar pengawasan dan perbaikan mutu. Implementasinya harus disertai pembatasan akses, jejak audit, perlindungan data pribadi, serta prosedur koreksi ketika informasi pasien keliru.
4. Memperkuat Pembelian Layanan yang Strategis
Penyelenggara asuransi tidak cukup hanya membayar tagihan. Data klaim dan hasil pelayanan perlu digunakan untuk mengevaluasi tarif, pola rujukan, serta mutu fasilitas. Pengalaman HIRA relevan sebagai inspirasi penguatan fungsi tersebut, tetapi tidak otomatis menuntut pembentukan institusi baru. Pembagian tanggung jawab yang jelas dan mekanisme keberatan bagi fasilitas maupun peserta sama pentingnya.
Hal yang Tidak Bisa Disalin Begitu Saja
Taiwan dan Korea Selatan memiliki kondisi geografis, kapasitas fiskal, serta persebaran fasilitas yang berbeda dari Indonesia. Negara kepulauan membutuhkan kebijakan khusus untuk transportasi pasien, tenaga kesehatan di wilayah terpencil, dan keberlanjutan fasilitas dengan jumlah pasien kecil. Menyamakan tarif atau aturan tanpa mempertimbangkan kondisi tersebut bisa memperlebar kesenjangan.
Kebebasan memilih fasilitas dan penggunaan layanan yang tinggi juga bukan tujuan akhir. Indonesia tetap perlu memperkuat layanan primer, pencegahan penyakit, dan rujukan yang tepat. Demikian pula, pembayaran bersama tidak layak diadopsi secara luas hanya untuk menekan kunjungan karena dapat menghalangi kelompok berpendapatan rendah memperoleh perawatan yang diperlukan.
Mulai dari Perbaikan yang Terukur
Penerapan pelajaran internasional sebaiknya dilakukan bertahap melalui langkah berikut:
- Menentukan masalah prioritas, seperti antrean, kekosongan obat, atau ketimpangan akses.
- Menguji perubahan pembayaran dan tata kelola di wilayah dengan karakteristik berbeda.
- Menilai dampaknya terhadap mutu, pengeluaran pasien, dan keberlanjutan fasilitas.
- Memperluas kebijakan hanya setelah hasil evaluasi menunjukkan manfaat yang jelas.
Belajar dari Taiwan dan Korea berarti mengambil prinsipnya: solidaritas pembiayaan, pengawasan yang kuat, dan pemanfaatan data. Ukuran keberhasilannya tetap sederhana: masyarakat memperoleh layanan yang dibutuhkan, pada waktu yang tepat, tanpa terdorong ke kesulitan keuangan.
